بررسی نظام بیمه درمانی در ایران و مقایسه آن با سه کشور آمریکا، انگلیس و استرالیا

Abstract

در سه دهه گذشته، فزونی گرفتن رشد هزینه های بهداشتی، درمانی از رشد منابع در دسترس نظام های سلامت در سراسر جهان واقعیتی اجتناب ناپذیر بوده است. بخش عمده ای از این واقعیت ناشی از هزینه بالای داروها و به ویژه پیدایش و عرضه روزافزون داروهای نوین- با قیمت های بسیار گران- به بازار خدمات و کالاهای بهداشتی و درمانی بوده است. در ایران نیز این واقعیت گریزناپذیر خود را به اشکال متعدد، از جمله ناکارآمدی بیمه های درمانی جلوه گر می سازد و در میان شواهد بسیار دال بر این ناکارآمدی می توان به پرداخت مستقیم هزینه های داروهای جدید درمانی توسط مصرف کننده نهایی اشاره کرد. علاوه بر موارد فوق الذکر چون بیشتر مقررات و سیاست های نظام دارویی در کشورمان، به روز نبوده و وابسته به سوبسید می باشند و با توجه به تغییراتی که در نظام یارانه های کشور در سال های اخیر صورت گرفته، تحریم های ناعادلانه اقتصادی و اثرات آن بر صنعت تولید دارو و در کشور و افزایش چشم گیر قیمت داروها و در نتیجه کاهش توان مردم در تهیه دارو ها، نیاز مبرم به تغییرات اساسی در نظام بازپرداخت هزینه داروها احساس می گردد. روش: در این پژوهش پس از پرداختن به مقدمات و تاریخچه نظام بیمه ای به تحلیل و توصیف وضعیت نظام بیمه درمان، منابع مالی بیمه بهداشت و درمان و روش های تامین منابع مالی بیمه بهداشت و درمان و با تاکید بر بیمه دارویی در هر یک از کشورهای مورد مطالعه (کشورهای آمریکا، استرالیا و انگلیس) به طور کامل پرداخته شد و سپس بررسی و تحلیل وضعیت نظام بیمه درمان، منابع مالی بیمه درمان و روش های تامین منابع مالی بیمه درمان در جمهوری اسلامی ایران به صورت مجزا انجام گرفت و بدین منظور، به طور خاص سازمان تامین اجتماعی را از نظر میزان درامد و هزینه ها و کارامدی سیستم مدیریتی کالبد شکافی شده و توصیفی، جمع بندی در مورد نظام بیمه بهداشت و تامین منابع بیمه دارویی ارایه گردید. نتایج: در مقایسه نظام بیمه دارویی کشورمان در اکثر کشورهای منتخب نظام بیمه دارویی از شفافیت و انعطاف بیشتری برخوردار بوده و از راه های مختلفی به کنترل قیمت ها می پردازند. ضمنا یافته های پژوهش نشانگر آن است که با هدفمندی یارانه ها، افزایش نرخ دلار و به تبع آن با ورود داروهای جدید گران قیمت، هزینه های دارویی سازمان های بیمه گر رو به افزایش است. به همین علت ساختارها و مقررات بخش سلامت و بیمه های سلامت در کشور دچار مشکلات عدیده ای شده است. در اکثر کشورهای منتخب ساختار تصمیم گیری به صورت کمیته های مشترک بین وزارت بهداشت و نظام بیمه می باشد. این در حالیست که وزارت بهداشت به عنوان متولی سلامت نقش بیشتری در تعیین نوع دارو و اهمیت آن در درمان بیماری ها و سازمان های بیمه گر نقش بیشتری در قیمت گذاری با استفاده از قدرت چانه زنی دارند. همچنین نتایج این بررسی نشان می دهد که کنترل مصرف دارو توسط بیمه ها از طریق اعمال محدودیت ها، مشوق ها و راهنماهای درمانی برای پزشکان و داروسازان و تعیین قیمت براساس حجم فروش، کاهش اجباری قیمت، مذاکره و دریافت تخفیف از تامین کنندگان، توزیع کنندگان و داروخانه ها ظاهرا به درستی صورت نمی پذیرد. نتیجه گیری: با توجه به این که در اکثر کشورهای مد نظر، هزینه هایی که سازمان های بیمه گر در بازپرداخت هزینه های داروها به خصوص داروهای جدید می پردازند دائما در حال افزایش هستند، می بایست با استفاده از تجارب و الگوهای کشورهای موفق در ایجاد تغییرات سازنده و البته با بومی سازی این الگو ها جهت رفع مشکلات نظام بیمه داروی کشور کوشید .